Rückenschmerzen
- Wann Operation?

Die Kriterien, wann bei Rückenschmerzen eine Operation durchgeführt werden sollte sind klar definiert und haben in den letzten 20-30 Jahren wenig relevante Veränderungen erfahren. In der Praxis erleben wir, dass sowohl in die eine Richtung, als auch in die andere Richtung von diesen Empfehlungen abgewichen wird. Wie lässt sich das erklären?jh

Ärztliche Fach-Spezialisierung
- gut fürs Detail,
- oft unzureichend für das Abwägen zwischen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten

Ein entscheidender Faktor auf ärztlicher Seite ist die zunehmend sehr detaillierte Spezialisierung in allen Bereichen. Damit verbunden sind nahezu unweigerlich sehr eingeschränkte Kenntnisse und Erfahrungen über die Möglichkeiten, alternativ zum eigenen Fachbereich, vorhandenen Therapien.
In der Orthopädie haben sich in vielen operativen Subdisziplinen Spezialbereiche entwickelt. Im Gegensatz zum Nicht-operativ tätigen Arzt gibt es nicht nur den Orthopäden der operiert, sondern es gibt auch für Rückenoperationen weitere Spezialisierungen,  eine Spezialisierung für große Wirbelsäulenoperationen, für Operationen mit kleinem Zugang, ein Spezialist für endoskopische Rückenoperationen und andere.
Für die einzelne Operation ist es hervorragend von einem Spezialisten, der sich nur mit diesen Dingen beschäftigt, behandelt zu werden. Für den Überblick, was im Einzelfall für den Patienten das Beste ist, kann dies sehr einschränkend sein.
Aber nicht nur im operativen Gebiet sind Spezialisierungen fest etabliert, auch beim nicht operativen Arzt gibt es Behandlungsschwerpunkte, die stark im Vordergrund stehen.
Dies kann durch die negative  Vorauswahl verstärkt werden, denn der Operateur sieht eher Patienten, bei denen das nichtoperative (konservative) Vorgehen zu keinem Erfolg geführt hat, der konservativ tätige Arzt sieht dahingegen eher Patienten, bei denen das operative Vorgehen nicht in Frage kommt oder nicht geholfen hat. Und natürlich fließen auch persönliche Erfahrungen und Einstellungen des Arztes und die äußerlichen Rahmenbedingungen mit in die Therapieempfehlung ein.

Die Wirkungen von konsequentem Training  und Übungen werden oft unterschätzt

Auf Patientenseite werden die Möglichkeiten und die Wirksamkeit der selbst durchzuführenden Behandlungen in vielen Fällen unterschätzt. Zu oft erwarten Patienten, dass eine bestimmte Behandlung ohne ihr weiteres dazu tun von ihrem Rückenschmerz befreit. Der gleiche Wunsch treibt in die Operation oder eine bestimmte Behandlungsform, verspricht sie doch mit einem Schlag von allen Beschwerden erlöst zu werden. Unterstützt wird dieser Wunsch von selbstbewussten Heilern und Schmerzbefreiern auf beiden Seiten.
Doch die Situationen in denen dies gelingt, sind insbesondere bei chronischen Rückenschmerzen eher die Ausnahme. Wenn wir jedoch berücksichtigen, welche Faktoren zum Rückenschmerz geführt haben und welche Veränderungen zusätzlich im Rahmen des wiederholten Auftretens von chronischen Beschwerden entstehen, wird dies schnell verständlich.

Eine grundsätzliche und schnelle Antwort auf die obige Frage lässt sich dehalb pauschal nicht erstellen, zu unterschiedlich sind die einzelnen Situationen und Verläufe, zu vielfältig verzweigen sich mögliche Vorgehensweisen.

Operation nur in bestimmten Fällen !

Nur eins lässt sich sicher sagen und hier stimmen die wissenschaftlichen Empfehlungen überein: Es gibt nur sehr wenige Situationen, in denen eine Operation, vor Ausschöpfung nicht operativer Behandlungen, durchgeführt werden sollte.
Ganz im Vordergrund stehen dabei Rückenschmerzen mit Kraftschwäche oder Lähmung im Bein, in seltenen Fällen auch von Blase oder Darm. Bei dem letztgenannten muss umgehend die Operation erwogen werden, bei dem Ersteren kann ein nicht operativer Behandlungsversuch erfolgen. Sollte sich die Lähmung nicht zeitnah verbessern oder gar zunehmen, ist auch hier zu einer Operation zu raten.
In allen anderen Situationen lautet die Empfehlung: Erst dann eine Operation in Erwägung zu ziehen, wenn mit  anderen Behandlungsverfahren keine Verbesserung erreicht werden konnte. 
Aber auch dann muss erst geprüft werden, ob mit einer Operation gute Chancen bestehen, die Beschwerden zu reduzieren. Nicht selten kann auch die Operation keine Schmerzfreiheit versprechen.

Mechanische Erklärung ist die Ausnahme!

Insofern lenkt uns die Frage in die falsche Richtung, geht sie doch implizit davon aus, dass die Operation am Ende eines möglichen Behandlungspektrums bei Rückenschmerzen steht. Sie scheint auch vorauszusetzen, dass die Ursache von Rückenschmerzen etwas ist, das man im Zweifel, oder wenn gar nichts anderes hilft, operieren kann (oder muß?).
Der Wunsch und die Vorstellung einer schnellen und über allem stehenden Lösung ist menschlich verständlich,  basiert aber noch auf einem sehr mechanistischen Verständnis. Dabei nehmen wir an, dass wenn die spezielle Ursache beseitigt ist, auch die Wirkung, der Schmerz, entschwindet. Man nennt das einen monokausalen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung.
In der Physik wurde dieses einfache Modell für die Erklärung der um uns herum geschehenden Dinge schon lange erweitert. Nicht, dass ein mechanisches Verständnis damit vollkommen obsolet wäre, wir müssen aber davon ausgehen, dass in unserer komplexen Welt und natürlich auch in unserem Mikrokosmos-System Mensch, dieses mechanistische Erklärungsmodell nur für sehr ideale und eher seltene Fälle taugt.
Wenn wir nur Bruchteile der Erkenntnisse aus der postmechanistischen Entwicklung der Physik, Relativitätstheorie, Quantenmechanik, Chaostheorie, Systemtherorie, der systemischen, neurologischen, pschyolgischen Forschung berücksichtigen, ergibt sich automatisch ein weiteres und dann mehr multikausales Wirkungsgeflecht.

Die, dem heutigen medizinischen und wissenschaftlichen Stand, entsprechende Formulierung der Frage sollte also lauten:
Wann ist eine Operation bei Rückenschmerzen notwendig?

Operationen bedeuten immer einen größeren Eingriff in die körperliche Integrität und sie bergen, im Gegensatz zu nicht operativen Behandlungen, allein durch den Akt des operativen Eingriffs, das Risiko schwerwiegender Komplikationen. Die körperlichen Risiken nicht operativer Behandlungen sind demgegenüber minimal.
Allein aus diesem Grund Bedarf es für die Entscheidung zu einer Operation einer differenzierten Abwägung. Die wichtigste Voraussetzung dabei ist die Einschätzung, wie gezielt und mit welcher Sicherheit durch die Operation der Schmerz beseitigt werden kann. Außer in den bereits aufgeführten Fällen in denen ein Bandscheibenvorfall oder eine Enge des Nervenkanales zu einer muskulären Schwäche geführt hat, ist dies erfahrungsgemäß schwierig. Je nach Profession und Erfahrung des zurate gezogenen Arztes/Therapeuten kann die Vorstellung dann  zu einer anderen Bewertung führen.

Zusammenfassend lässt sich daraus folgern: Sofern keine  gravierende Lähmung vorhanden ist, sollte eine Operation nur dann erwogen werden, wenn mehrere Faktoren gleichzeitig vorliegen:
 

1. Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang der Rückenschmerzen mit einer definierten, strukturellen Veränderung. Die zugrunde liegenden Veränderungen sind:

• Einengungen der Nervenkanäle (enger Rückenmarkskanal, Einengung der Nervenaustrittslöcher aus der Wirbelsäule) durch abnutzungsbedingte Veränderungen oder Bandscheibenmaterial.
• Relevante Instabilitäten oder Fehlhaltungen (Wirbelgleiten, Skoliose).
• Unabhängig von den eigentlichen Rückenerkrankungen müssen natürlich andere Ursachen wie Infektionen, Tumor, Erkrankungen der die Wirbelsäule umgebenden Organe, gegebenenfalls operativ angegangen werden.

2. Nichtoperative Behandlungsverfahren wurden ausreichend, individuell angepasst und dosiert, ausgeschöpft.